Açıklanamayan İnfertilite’de Tedavi Seçenekleri

Açıklanamayan infertil çiftler toplumda fertilitenin normal dağılımının azalmış uç grubunu oluştururlar (Subfertilite). Bu çiftler de spontan  gebelik şansı normal ortalamaların altındadır.

İnfertil çiftlerin ~ %15-20’si açıklanamayan infertil olarak tanımlanır. Fekunditeyi bozan çiftlere ait defekt(ler) rutin infertilite araştırmalarıyla tespit edilememektedir.

Açıklanamayan infertilite tedavisinde yaklaşım bekleme, oral veya enjektabl medikasyonlarla superovulasyon (CC/Gonadotropin),intrauterin inseminasyon(İUİ), superovulasyon+İUİ ve IVF olabilir. Açıklanamayan infertil çiftlerde klasik algoritma sırasıyla bekleme, superovulasyon+İUİ ve son basamak olarak İVF şeklindedir. Açıklanamayan infertilite vakaları İVF endikasyonları içinde birinci tedavi seçeneği olmayan durumlar içinde kabul edilmekle birlikte son yıllarda bu vakalarda dahil olmak üzere İVF’in’tüm infertil çiftlerde ilk tedavi seçeneği olarak kullanılması gerektiği görüşü giderek yaygınlaşmaktadır.

Açıklanamayan infertilitede başlangıç İUİ’ın, İVF’ten önce yer alması gerektiğini savunanlar IVF tedavisinin IUI ile kıyaslandığında daha invazif, daha komplikatif olduğu; hasta uyumunun daha az olduğu ve daha maliyetli olduğunu öne sürmektedirler.
İVF’in ilk tedavi seçeneği olması gerektiği görüşünde olanlar ise İVF ile tedavi siklusu sayısının az ve tedavi süresinin kısa olması nedeniyle daha çabuk sonuç alınabileceği, psikolojik stresin daha az olacağını savunmaktadırlar. Bu ekol İVF ile daha az siklus sonucunda gebeliğe ulaşılması nedeniyle maliyetin de daha az olacağı savunmaktadır.
Bu nedenle, açıklanamayan infertil çiftlere yaklaşımda birinci basamak seçenek olarak İUİ ve İVF’in terapotik etkinlik, maliyet /cost-effective’lik, çoğul gebelik oranları, komplikasyonlar ve drop out oranları açısından karşılaştırılması gereklidir.
Ayrıca, İUİ tedavisinde başarıyı etkileyen prognostik faktörlerin ortaya konması İUİ için uygun hastaların seçimine yardımcı olacaktır.

İUİ sikluslarında fekundabiliteyi arttıran mekanizmalar sadece inseminasyon işlemine bağlı değildir; sperm yıkama ve İUİ siklusunda uygulanan superovulasyon işlemlerinin de önemli katkıları vardır.
İnseminasyon için semen hazırlama yöntemleri ile seminal plazma ve içindeki sitokinler, prostaglandinler, oksijen radikalleri, antijen ve enfeksiyon ajanları yanında kaliteli spermatozoa, lökosit ve hücre artıkları ayrılır.
Seminal plazmanın ayrılması ve kavite içine erkeğe ait proteinlerin verilmesinin engellenmesi ile uterus krampları önlenirken, enfeksiyon riski de azalır.,Aynı zamanda, sperm yıkama işlemi spermatozoa’nın oositi dölleyebilmesi için gerekli olan ve invivo olarak servikal kanal ve uterus kavitesi içinde kazanılan kapasitasyon yeteneğini sağlar.
Sperm hazırlama tekniği ile yıkanarak ayıklanmış olan çok sayıda hareketli spermatozoanın intrauterin inseminasyonu ile servikal mukusun filtrasyon etkisi önlenerek kavite içine daha fazla sayıda progresif hareketli sperm verilir. Böylece koitus sonrası tabanın ampullasında yaklaşık 100-300 arasında bulabilen fertilizasyon için gerekli kaliteli spermatozoa sayısı arttırılmış olur. Son olarak, İUİ sikluslarında uygulanan superovulasyon ile invivo sperm ile karşılaşan ovum sayısı arttırılmış olur.

İUİ tedavisi çok uygulanan bir yöntem olmakla birlikte gebelik başarısı ile ilgili literatür verileri farklılık göstermektedir. Literatürde İUİ`nun başarısı ile ilgili farklılıkların kaynağı seçilen hasta grupları ve/ veya klinik uygulamalarla ilgili yöntem farklılıkları sonucunda olabilir. Açıklanamayan subfertilite vakaları için İUİ tedavisi tek başına uygulandığında %4-6 olan siklus başına gebelik oranlarının gonadotropinle superovulasyon ile beraber uygulandığında %15-18’e ulaştığı bilinmektedir.

İUİ’nın terapötik etkinliği İVF ile karşılaştırıldığında Eshre Capri Workshop’ta bildirilen oranlar siklus başı gebelik olarak unstimüle İUİ’da %5, CC ile İUİ’da %7, gonadotropinli İUİ’da %12 ve IVF’de %35’dir. Fazladan bir gebelik elde etmek için 14 CC-İUİ siklusu, 11 Gn-İUİ siklusu ve 4 İVF siklusunu uygulanması gereklidir. İVF tedavisi ile gebelik başarısı yaklaşık 3 siklus Gn-IUI’a eşdeğerdir.

IVF tedavisinin etkinliği İUİ’a göre daha yüksek olmakla birlikte açıklanamayan infertil çiftlerde primer tedavi olarak İUİ ile İVF’in karşılaştırıldığı çalışmalar oldukça azdır.

Tüp bebek tedavisi özellikle over rezervi düşük ileri yaş infertil hastalarda ilk tedavi seçeneği olarak düşünülmektedir.

İUİ tedavisinin daha etkin olduğu infertil hastalar evlilik süreleri kısa, siklus başında antral folikül sayıları daha iyi, süperovulasyona multifoliküler yanıt veren kadınlardır.

Sonuç olarak;  

• IVF’in siklus başı tedavi etkinliği diğer yöntemlere göre (IUI) belirgin yüksektir.
• IVF ilk tedavi seçeneği olarak giderek daha çok oranda hekim ve hasta tarafından tercih edilmektedir.
• Ancak eldeki veriler henüz IVF’in açıklanamayan infertil çiftlerin tümünde ilk basamak uygulanmasının etkin ve cost-effectif olacağını desteklememektedir.
• İyi prognozlu hastalarda IUI ilk basamak uygulanabilir
• Kadın yaşı, infertilite süresi ve tipi, AFC(Antral follikül sayısı), önemli prognostik faktörlerdir.